寒冷的冬日清晨，银川市金凤区满城北街社区卫生服务中心的家庭医生王燕茹和主管护师彭鹏又一次来到了周山娥老人家中。今年80岁的周山娥患有高血压已有20多年，日常行动需要依靠轮椅。为了让这位高龄患者能够得到及时有效的健康监测，家庭医生团队为她建立了定期随访机制：每隔3个月进行一次常规检查，如果发现血压或血糖控制不理想，则会加密到半个月一次。

"奶奶，咱们来测个血糖吧。"彭鹏轻声说道。经过测量，老人的血糖值为9.4mmol/L，这个数值让医生们有些担心。王燕茹一边查看老人桌上的糖果、糕点等食物，一边温和地提醒："阿姨，这个数值偏高，得注意控制血糖了。"

在宁夏，像周山娥这样的慢性病患者不在少数。目前全区有超过54万名高血压患者和16.9万名糖尿病患者接受着系统化的健康管理。当地推行的"红黄绿"三色分类管理模式让医疗服务更加精准：为绿色管理标签的20.3万老年人提供免费健康体检，为黄色管理标签的5.7万老年人增加一次随访机会，而对于红色管理标签的4.7万重点人群，则会增加到两次随访。

在另一个案例中，家住紫馨苑小区的张亮父亲因脑梗后遗症长期卧床，每月都需要更换导尿管。过去由于居住的老小区没有电梯，每次去医院都是一项"大工程"。如今，社区卫生服务中心提供的上门医疗服务让这个家庭轻松了许多。

据银川市第二人民医院满城北街社区卫生服务中心的负责人尹玲介绍，他们组建了9个专业的家庭医生团队，并邀请上级医院的20名专家加入，为居民提供家门口的优质医疗服务。通过这种创新的服务模式，越来越多的家庭感受到了便利。

随着服务不断优化，到2025年，宁夏全区的家庭医生签约服务覆盖率将得到显著提升，这些基层医疗工作者也将真正成为守护群众健康的"第一道防线"。